Хроничната бъбречна болест е основна грижа за здравето на човешкия организъм поради затрудненията, които създава. Когато бъбречната функция спадне до определено ниво, пациентите имат бъбречно заболяване в краен стадий и се нуждаят от диализа или трансплантация, за да поддържат живота си. Хронично бъбречно заболяване ангажира средно около 8% от населението годишно, като за нашата страна този процент е по-висок и достига над 10%. Заместването на болен бъбрек със здрав донорски е може би най-оптималният и сигурен начин, за да се помогне в подобна ситуация. Най-добрият момент за осъществяване на тази процедура е преходът между четвърта и пета степен на хронично бъбречно заболяване. Така се избягват усложненията на хемодиализата и в пъти се увеличава успехът от процедурата.
Нормална функция на бъбреците
Бъбреците са органи, чиято функция е от съществено значение за поддържане на живота. Повечето хора са родени с два бъбрека, разположени от двете страни на гръбначния стълб, зад коремните органи и под ребрата. Бъбреците изпълняват няколко основни функции, за да поддържат тялото здраво.
Филтрация на кръвта за отстраняване на отпадните продукти от нормалните функции на тялото, предаване на отпадъците от тялото като урина и връщане на вода и химикали обратно в тялото.
Регулиране на кръвното налягане чрез отделяне на няколко хормона.
Стимулиране на производството на червени кръвни клетки чрез освобождаване на хормона еритропоетин.
Нормалната анатомия на бъбреците включва два органа с форма на бъбреци, които произвеждат урина. След това урината се пренася до пикочния мехур чрез уретерите. Пикочният мехур служи като склад за урината. Когато тялото усети, че пикочният мехур е пълен, урината се отделя от пикочния мехур през уретрата.
Заболяване на бъбреците
Когато бъбреците спрат да функционират, настъпва бъбречна недостатъчност. Ако тази бъбречна недостатъчност продължи (хронично), резултатът от бъбречно заболяване в краен стадий води до натрупване на токсични отпадни продукти в организма. В този случай се изисква или диализа, или трансплантация.
Когато бъбреците спрат да функционират, настъпва бъбречна недостатъчност. Ако тази бъбречна недостатъчност продължи (хронично), резултатът от бъбречно заболяване в краен стадий води до натрупване на токсични отпадни продукти в организма. В този случай се изисква или диализа, или трансплантация.
Чести причини за крайна бъбречна болест
– Захарен диабет
– Захарен диабет
– Високо кръвно налягане
– Гломерулонефрит
– Поликистозна бъбречна болест
– Тежки анатомични проблеми на пикочните пътища
Лечения за крайна бъбречна недостатъчност
Леченията за бъбречно заболяване в краен стадий са хемодиализа, механичен процес на почистване на кръвта от отпадъчните продукти; перитонеална диализа, при която отпадъчните продукти се отстраняват чрез преминаване на химически разтвори през коремната кухина; и бъбречна трансплантация.
Леченията за бъбречно заболяване в краен стадий са хемодиализа, механичен процес на почистване на кръвта от отпадъчните продукти; перитонеална диализа, при която отпадъчните продукти се отстраняват чрез преминаване на химически разтвори през коремната кухина; и бъбречна трансплантация.
Въпреки че никое от тези лечения не лекува бъбречно заболяване в краен стадий, трансплантацията предлага най-близкото до нормалния живот, тъй като трансплантираният бъбрек може да замести нефункциониращите бъбреци. Той обаче включва и доживотна зависимост от лекарствата, за да се поддържа новият бъбрек здрав. Някои от тези лекарства могат да имат тежки странични ефекти.
Някои пациенти с бъбреци обмислят трансплантация след започване на диализа; други го обмислят преди започване на диализа. При някои обстоятелства диализните пациенти, които също имат тежки медицински проблеми като рак или активни инфекции, може да не са подходящи кандидати за бъбречна трансплантация.
Трансплантация на бъбреци
Бъбреците за трансплантация идват от два различни източника: жив донор или починал донор.
Бъбреците за трансплантация идват от два различни източника: жив донор или починал донор.
Живият донор
Понякога членовете на семейството, включително братя, сестри, родители, деца (18 години или по-големи), чичовци, лели, братовчеди или съпруг или близък приятел може да пожелаят да дарят бъбрек. Този човек се нарича „жив донор“. Донорът трябва да е в добро здраве, добре информиран за трансплантацията и да може да даде информирано съгласие. Всеки здрав човек може да дари бъбрек безопасно.
Понякога членовете на семейството, включително братя, сестри, родители, деца (18 години или по-големи), чичовци, лели, братовчеди или съпруг или близък приятел може да пожелаят да дарят бъбрек. Този човек се нарича „жив донор“. Донорът трябва да е в добро здраве, добре информиран за трансплантацията и да може да даде информирано съгласие. Всеки здрав човек може да дари бъбрек безопасно.
Починал донор
Бъбрек на починал донор идва от човек, претърпял мозъчна смърт. Единният закон за анатомичен подарък позволява на всеки да даде съгласие за даряване на органи за трансплантация в момента на смъртта и позволява на семействата да предоставят и такова разрешение. След предоставяне на разрешение за даряване, бъбреците се отстраняват и съхраняват, докато не бъде избран подходящия за тях приемен организъм.
Бъбрек на починал донор идва от човек, претърпял мозъчна смърт. Единният закон за анатомичен подарък позволява на всеки да даде съгласие за даряване на органи за трансплантация в момента на смъртта и позволява на семействата да предоставят и такова разрешение. След предоставяне на разрешение за даряване, бъбреците се отстраняват и съхраняват, докато не бъде избран подходящия за тях приемен организъм.
Процес на оценка на трансплантацията
Независимо от вида на бъбречната трансплантация от жив донор или от починал донор са необходими специални кръвни тестове, за да се установи какъв тип кръв и тъкан има. Тези резултати от теста помагат да се съпостави бъбрека на донора с бъбрека на реципиента.
Независимо от вида на бъбречната трансплантация от жив донор или от починал донор са необходими специални кръвни тестове, за да се установи какъв тип кръв и тъкан има. Тези резултати от теста помагат да се съпостави бъбрека на донора с бъбрека на реципиента.
Изследване на кръвна група
Първият тест установява кръвната група. Има четири кръвни групи: A, B, AB и 0. Всеки се вписва в една от тези наследствени групи. Получателят и донорът трябва да имат една и съща кръвна група или съвместими такива, освен ако не участват в специална програма, която позволява даряване на кръвни групи.
Първият тест установява кръвната група. Има четири кръвни групи: A, B, AB и 0. Всеки се вписва в една от тези наследствени групи. Получателят и донорът трябва да имат една и съща кръвна група или съвместими такива, освен ако не участват в специална програма, която позволява даряване на кръвни групи.
Списък на съвместими типове кръвни групи
- Ако кръвната група на получателя е A, кръвната група на донора трябва да бъде A или 0;
- Ако кръвната група на получателя е B, кръвната група на донора трябва да е B или 0;
- Ако кръвната група на получателя е 0, кръвната група на донора трябва да е 0
- Ако кръвната група на получателя е AB, кръвната група на донора може да бъде A, B, AB или 0
- АБ кръвната група е най-лесната за съпоставяне, защото този индивид приема всички останали кръвни групи.
Кръвна група 0 е най-трудната за съвпадение. Въпреки че хората с кръвна група 0 могат да даряват за всички видове, те могат да получават само бъбреци от донори от кръвна група 0. Например, ако пациент с кръвна група 0 получи бъбрек от донор с кръвна група А, тялото ще разпознае бъбрека на донора като чужд и ще го унищожи.
Типизиране на тъкани
Вторият тест, който е кръвен тест за човешки левкоцитни антигени (HLA), се нарича тъканно типизиране. Антигените са маркери, намиращи се в много клетки на тялото, които отличават всеки индивид като уникален. Тези маркери се наследяват от родителите. По време на процеса на оценка, както получателите, така и всички потенциални донори имат тъканно типизиране.
Вторият тест, който е кръвен тест за човешки левкоцитни антигени (HLA), се нарича тъканно типизиране. Антигените са маркери, намиращи се в много клетки на тялото, които отличават всеки индивид като уникален. Тези маркери се наследяват от родителите. По време на процеса на оценка, както получателите, така и всички потенциални донори имат тъканно типизиране.
Получаването на бъбрек, в който всички маркери на получателя и маркерите на донора са еднакви, е бъбрек с „перфектно съвпадение“. Трансплантациите с перфектно съвпадение имат най-добрия шанс за работа в продължение на много години. Най-съвършените бъбречни трансплантации идват от братя и сестри.
Въпреки че тъканното типизиране се извършва частично или липсващо HLA съвпадение с известна степен на „несъответствие“ между получателя и донора.
Кръстосана проба
През целия живот тялото произвежда вещества, наречени антитела, които действат за унищожаване на чужди материи. Индивидите могат да създадат антитела всеки път, когато има инфекция, при бременност, кръвопреливане или подлагане на бъбречна трансплантация. Ако има антитела към бъбрека на донора, тялото може да унищожи бъбрека. Поради тази причина, когато е наличен бъбрек на донор, се прави тест, наречен кръстосано съвпадение, за да се гарантира, че реципиентът няма предварително образувани антитела срещу донора.
Кръстосаното свързване се извършва чрез смесване на кръвта на реципиента с клетки от донора. Ако кръстосаното съвпадение е положително, това означава, че има антитела срещу донора. Реципиентът не трябва да получава този конкретен бъбрек, освен ако не се направи специално лечение преди трансплантация за намаляване на нивата на антителата. Ако кръстосаното съвпадение е отрицателно, това означава, че реципиентът няма антитела към донора и че те имат възможност и са подходящи за този бъбрек.
Кръстосаните връзки се извършват няколко пъти по време на подготовка за трансплантация на жив донор и окончателно кръстосано изпълнение се извършва в рамките на 48 часа преди този вид трансплантация.
Серологичен
Извършва се и тест за вируси, като ХИВ (вирус на имунодефицит на човека), хепатит и CMV (цитомегаловирус), за да се изберат подходящите превантивни лекарства след трансплантация. Тези вируси се проверяват във всеки потенциален донор, за да се предотврати разпространението на болестта към реципиента.
Фази на трансплантация
- Период преди трансплантация
Този период се отнася до времето, когато пациентът е в списъка за чакане на починалия донор или преди приключването на оценката на потенциален жив донор. Реципиентът се подлага на тестване, за да гарантира безопасността на операцията и способността да толерира лекарствата против отхвърляне, необходими след трансплантацията. Видът на тестовете варира според възрастта, пола, причините за бъбречно заболяване и други съпътстващи медицински състояния. Те могат да включват, но не се ограничават до:
- Обща здравна поддръжка: общи метаболитни лабораторни изследвания, изследвания за коагулация, пълна кръвна картина, колоноскопия, мазка на матката и мамография (жени) и простата (мъже)
- Сърдечно-съдова оценка: електрокардиограма, стрес тест, ехокардиограма, сърдечна катетеризация
- Белодробна оценка: гръдна рентгенова снимка, спирометрия
Потенциални причини за изключване на получател на трансплантация
- Нерегулируемо сърдечно-съдово заболяване
- История на метастатичен рак или продължаваща химиотерапия
- Активни системни инфекции
- Неконтролируемо психиатрично заболяване
- Текуща злоупотреба с наркотици
- Текущо неврологично увреждане със значително когнитивно увреждане и без сурогатно вземане на решения
- Хирургия при трансплантация
Трансплантацията на бъбрек се извършва под обща анестезия. Операцията обикновено отнема 2-4 часа. Този тип операция е хетеротопна трансплантация, което означава, че бъбрекът е поставен на различно място от съществуващите бъбреци. (Трансплантациите на черен дроб и сърце са ортотопични трансплантации, при които болният орган се отстранява и трансплантираният орган се поставя на същото място.) Трансплантацията на бъбрек се поставя в предната част на долната част на корема, в таза.
Бъбреци обикновено не се отстраняват, освен ако не причиняват тежки проблеми като неконтролируемо високо кръвно налягане, чести бъбречни инфекции или не са значително уголемени. Артерията, която носи кръв към бъбрека и вената, която отвежда кръв, е хирургически свързана с артерията и вената, които вече съществуват в таза на реципиента. Уретера или тръбата, която пренася урина от бъбрека, е свързан с пикочния мехур. Възстановяването в болницата обикновено е 3-7 дни.
Усложнения могат да възникнат при всяка операция. Следните усложнения не се срещат често, но могат да включват:
Проблеми с кървене, инфекция или зарастване на рани.
Затруднение с кръвообращението към бъбрека или проблем с притока на урина от бъбрека. Тези усложнения може да изискват друга операция за коригирането им.
- Период след трансплантация
Периодът след трансплантация изисква внимателно наблюдение на бъбречната функция, ранни признаци на отхвърляне, корекции на различните медикаменти и бдителност за повишена честота на ефектите, свързани с имуносупресията, като инфекции и рак.
Точно както тялото се бори с бактериите и вирусите (микробите), които причиняват заболяване, то също така може да се пребори с трансплантирания орган, защото е „чужд орган“. Когато тялото се пребори с трансплантирания бъбрек, се случва отхвърляне.
Отхвърлянето е очакван страничен ефект от трансплантацията и до 30% от хората, които получават бъбречна трансплантация, ще изпитат известна степен на отхвърляне. Повечето отхвърляния се появяват в рамките на шест месеца след трансплантацията, но могат да се появят по всяко време, дори години по-късно. Бързото лечение може да обърне отхвърлянето в повечето случаи.
Лекарства против отхвърляне
Лекарствата против отхвърляне, известни още като имуносупресивни средства, помагат за предотвратяване и лечение на отхвърляне. Те са необходими за „живота“ на трансплантацията. Ако тези лекарства бъдат спрени, може да възникне отхвърляне и бъбречната трансплантация да се провали.
Лекарствата против отхвърляне, известни още като имуносупресивни средства, помагат за предотвратяване и лечение на отхвърляне. Те са необходими за „живота“ на трансплантацията. Ако тези лекарства бъдат спрени, може да възникне отхвърляне и бъбречната трансплантация да се провали.
Трансплантациите на бъбреци от живи донори са най-добрият вариант за много пациенти поради следните причини.
- По-добри дългосрочни резултати. Няма нужда да чакате в списъка с чакащи за трансплантация за бъбрек от починал донор.
- Хирургията може да бъде планирана във време, удобно както за донора, така и за реципиента време.
- По-нисък риск от усложнения или отхвърляне и по-добра ранна функция на трансплантирания бъбрек.
- Всеки здрав човек може да дари бъбрек. Когато жив човек дари бъбрек, останалият бъбрек ще се разшири леко, тъй като поема работата на два бъбрека. Донорите не се нуждаят от лекарства или специални диети, след като се възстановят от операцията. Както при всяка голяма операция, има вероятност от усложнения, но бъбречните донори имат същата продължителност на живота, общото здравословно състояние и работата на бъбреците като повечето други хора. Загубата на бъбреците не пречи на способността на жената да има деца.
Потенциални бариери пред живото донорство
- Възраст <18 години, освен ако не еманципиран непълнолетен
- Неконтролируема хипертония
- История на белодробна емболия или повтаряща се тромбоза
- Нарушения на кървенето
- Неконтролируемо психиатрично заболяване
- Морбидно затлъстяване
- Неконтролируемо сърдечно-съдово заболяване
- Коронична белодробна болест с нарушение на оксигенацията или вентилацията
- История на меланома
- История на метастатичен рак
- Двустранна или повтаряща се нефролитиаза (камъни в бъбреците)
- Хронична бъбречна болест (ХБН) етап 3 или по-малко
- Протеинурия> 300 mg / d с изключение на постуралната протеинурия
- ХИВ инфекция
Ако човек успешно извърши пълна медицинска, хирургическа и психосоциална оценка, той ще бъде подложен на отстраняване на един бъбрек. Повечето центрове за трансплантации в Истанбул, с които е в постоянна връзка екипа на qTherapy използват лапароскопска хирургична техника за отстраняване на бъбреците. Тази форма на операция, извършена под обща анестезия, използва много малки разрези, тънък обхват с камера за оглед на вътрешността на тялото и подобни на пръчици инструменти за отстраняване на бъбрека. В сравнение с голямата операция на разреза, използвана в миналото, лапароскопската хирургия значително подобрява процеса на възстановяване на донора по няколко начина:
- Намалена нужда от силни лекарства за болка
- По-кратко време за възстановяване в болницата
- По-бързо връщане към нормалните дейности
- Много нисък процент на усложнения
- Операцията отнема 2-3 часа. Времето за възстановяване в болницата обикновено е 1-3 дни. Донорите често са в състояние да се върнат на работа веднага след 2-3 седмици след процедурата.
Понякога бъбрекът трябва да бъде отстранен чрез отворен разрез във фланговата област. Преди използването на лапароскопската техника тази операция беше стандарт за отстраняване на дарения бъбрек. Тя включва 5-7 инчов разрез отстрани, разделяне на мускула и отстраняване на върха на дванадесетото ребро. Операцията обикновено трае 3 часа, а възстановяването в болницата е средно 4-5 дни с време без работа 6-8 седмици.
Въпреки че лапароскопията се използва все по-често при открита хирургия, от време на време хирургът може да избере да направи открита процедура, когато индивидуалните анатомични различия в донора предполагат, че това ще бъде по-добър хирургически подход.
Качеството и функцията на бъбреците, възстановени с която и да е техника, работят еднакво добре. Независимо от техниката, всички донори ще изискват през целия живот да наблюдават цялостното си здраве, кръвно налягане и бъбречна функция.
Много пациенти имат роднини или не-роднини, които желаят да дарят бъбрек, но не са в състояние, тъй като тяхната кръвна група или тип тъкан не съвпадат. В такива случаи се казва, че донорът и получателят са „несъвместими“.
Несъвместима бъбречна трансплантация с оглед на кръвната група
Това е програма, която позволява на пациентите да получават бъбрек от жив донор, който има несъвместима кръвна група. За да могат да получат такъв бъбрек, пациентите трябва да преминат няколко лечения преди и след трансплантацията, за да отстранят вредните антитела, които могат да доведат до отхвърляне на трансплантирания бъбрек.
За отстраняване на тези вредни антитела от кръвта на пациента се използва специален процес, наречен плазмафереза, който е подобен на диализата.
Пациентите се нуждаят от множество лечения с плазмафереза преди трансплантация и може да се наложи още няколко след трансплантация, за да поддържат нивата на антителата си по-ниски. Възможно е някои пациенти също да трябва да им се отстранят далаците по време на операцията по трансплантация, за да се намали броят на клетките, които произвеждат антитела. Далакът, гъбен орган, голям колкото юмрук на човек, произвежда кръвни клетки. Разположен в горната лява част на корема под ребрата, далакът може да се отстрани лапароскопски.
Положителна кръстосана и сенсибилизирана бъбречна трансплантация
Тази програма дава възможност за извършване на бъбречни трансплантации при пациенти, които са разработили антитела срещу своите бъбречни донори – ситуация, известна като „положителен кръстосан кръг“.
Тази програма дава възможност за извършване на бъбречни трансплантации при пациенти, които са разработили антитела срещу своите бъбречни донори – ситуация, известна като „положителен кръстосан кръг“.
Процесът е подобен на този при бъбречни несъвместими трансплантации на бъбреци. Пациентите получават лекарства за понижаване на нивото на антителата или могат да се подложат на лечение с плазмафереза, за да отстранят вредните антитела от кръвта си. Ако нивата на антителата срещу донорите им бъдат успешно намалени, те могат да продължат напред с трансплантациите.
Несъвместими с бъбречна трансплантация бъбречни трансплантации и положителни кръстосани/сенсибилизирани бъбречни трансплантации на бъбреци са много успешни в международен план. Степента на успех е близка до тази за трансплантации от съвместими живи донори и е по-добра от степента на успех при трансплантации на починали донори.
Трансплантация на бъбрек от починали донори
Когато дадено лице няма жив донор, но е приемлив кандидат за трансплантация, той/тя ще бъде поставен в списъка на чакащите.
Когато дадено лице няма жив донор, но е приемлив кандидат за трансплантация, той/тя ще бъде поставен в списъка на чакащите.
Повечето бъбреци от починали донори се трансплантират на реципиенти в същата зона на обслужване като починалия донор. Въпреки че има препоръчителни указания за разпределяне на органи, може да поиска „отклонение“, за да отговаря на специалните нужди на пациентите, които чакат бъбречна трансплантация в тяхната зона на обслужване.
За съжаление много повече пациенти са медицински подходящи за трансплантации, отколкото наличните органи. Часовете за чакане са много години и нарастват по-дълго. Много пациенти развиват медицински и хирургични усложнения, докато чакат, което може да им попречи да получат трансплантация на бъбрек от починал донор в бъдеще.
Процент на успех при трансплантация на бъбрек
Степента на успеваемост на бъбречната трансплантация варира в зависимост от това дали дареният орган е от жив донор или починал донор, както и от медицинските обстоятелства на реципиента. Бъбреците от живи донори обикновено траят по-дълго. Повечето загуби на бъбреците се дължат на отхвърляне, но инфекции, проблеми с кръвообращението, рак и връщане на първоначалното бъбречно заболяване също могат да причинят загуба на бъбреците.
Степента на успеваемост на бъбречната трансплантация варира в зависимост от това дали дареният орган е от жив донор или починал донор, както и от медицинските обстоятелства на реципиента. Бъбреците от живи донори обикновено траят по-дълго. Повечето загуби на бъбреците се дължат на отхвърляне, но инфекции, проблеми с кръвообращението, рак и връщане на първоначалното бъбречно заболяване също могат да причинят загуба на бъбреците.
„Трансплантационен“ туризъм
С краткото снабдяване с органи и дългите чакания, пациентите пътуват извън страната, за да получат бъбречна трансплантация. Комерсиализмът и лошата правна регулация в страната, в която се предприема трансплантацията могат да подкопаят истинската същност на трансплантацията и да застрашат живота на пациента.
С краткото снабдяване с органи и дългите чакания, пациентите пътуват извън страната, за да получат бъбречна трансплантация. Комерсиализмът и лошата правна регулация в страната, в която се предприема трансплантацията могат да подкопаят истинската същност на трансплантацията и да застрашат живота на пациента.
Толерантност
Имуносупресията през целия живот е огромна тежест за пациентите. Толерантността или способността на тялото да „приема“ орган без ежедневно лекарство против отхвърляне е „Светият Граал“ на трансплантацията. Много модели животни, както и изолирани съобщения за пациенти, които се оттеглят от тези лекарства, са обнадеждаващи.
Имуносупресията през целия живот е огромна тежест за пациентите. Толерантността или способността на тялото да „приема“ орган без ежедневно лекарство против отхвърляне е „Светият Граал“ на трансплантацията. Много модели животни, както и изолирани съобщения за пациенти, които се оттеглят от тези лекарства, са обнадеждаващи.
Повечето от успешните модели включват интензивно лечение по време на трансплантация с инфузии на костен мозък от донора, който е доставил органа. Реципиентът включва клетките на костния мозък, става „химерен“ и новите клетки на костния мозък „превъзпитават“ получателя да приеме органа. Има много въпроси, които трябва да бъдат усъвършенствани при трансплантацията, но учените и специалистите работят заедно, за да премахнат необходимостта от имуносупресия през целия живот.
Клинични изпитвания за трансплантация на бъбреци
Непрекъснатият напредък в нашето разбиране на механизмите, участващи в приемането на бъбречна трансплантация, доведе до нови и вълнуващи лекарства. След тестване на новите лекарства при животни, тези лекарства преминават в клинични изпитвания при хора. Големият успех на трансплантацията е постигнат в резултат на фундаментални научни изследвания, внимателно тестване на иновативни лекарства и готовност на пациентите да участват в контролирани проучвания на нови лекарства. Дори протоколите за толерантност ще изискват краткосрочно прилагане на нови имуносупресивни лекарства. Сътрудничеството и участието на пациентите в клинични изпитвания е от съществено значение, за да се развива областта на бъбречната трансплантация.
Непрекъснатият напредък в нашето разбиране на механизмите, участващи в приемането на бъбречна трансплантация, доведе до нови и вълнуващи лекарства. След тестване на новите лекарства при животни, тези лекарства преминават в клинични изпитвания при хора. Големият успех на трансплантацията е постигнат в резултат на фундаментални научни изследвания, внимателно тестване на иновативни лекарства и готовност на пациентите да участват в контролирани проучвания на нови лекарства. Дори протоколите за толерантност ще изискват краткосрочно прилагане на нови имуносупресивни лекарства. Сътрудничеството и участието на пациентите в клинични изпитвания е от съществено значение, за да се развива областта на бъбречната трансплантация.
qTherapy в качеството си на представител на болници в Истанбул, Турция разполага с възможността и опита да организира и да Ви запише час за първична консултация, както и да Ви даде подробна информация при подготовката и организирането на всичко необходимо до най-малките подробности, така че да не мислите за организационните стъпки, а да сте спокойни и подготвени в предстоящата Ви хирургическа намеса в Истанбул.